Лактазная недостаточность: разумный подход

Какой диагностический инструмент в руках врача-гастроэнтеролога самый лучший? Анализы кала, колоноскопия, гастроскопия? Нет!

По моему мнению, лучшим в диагностическом арсенале врача любой специальности является клиническое мышление. Которое проявляется, например, выбором минимального количества максимально полезных методов исследования для пациента с конкретными жалобами. Или способностью провести взвешенную оценку полученных результатов анализов: а насколько выявленные отклонения от нормы вообще укладываются в картину болезни при предполагаемом диагнозе?

Я устал видеть на приеме больных, которым исключают что-то на основе одного анализа. Например, запрещают молочные продукты пожизненно из-за результатов генетического тестирования. Разберёмся?

В составе молока млекопитающих есть молочный сахар лактоза (Л). Л состоит из двух молекул простых сахаров – глюкозы и галактозы, соединенных между собой особой связью. Чтобы Л. была усвоена человеком, эту связь необходимо разрушить. Только тогда образовавшиеся глюкоза и галактоза легко смогут всосаться в тонкой кишке. Процесс расщепления Л. возможен только при наличии особого фермента тонкой кишки – лактазы (ЛА). У человека активность ЛА максимальна после рождения (позволяет усваивать большое количество молока), а после прекращения грудного вскармливания эта активность постепенно затухает.

У некоторых лиц снижение активности ЛА происходит очень быстро, у некоторых постепенно, а определенная часть людей длительное время сохраняют высокую активность ЛА. Это предопределено генетически, и даже найдены ответственные гены. Один ген (LCT) кодирует фермент ЛА, без него он просто не смог бы вырабатываться. Второй ген (МСМ6) регулирует активность гена LCT, именно его оценивает «генетический тест на переносимость лактозы».

Вариант (генотип) гена МСМ6, обозначаемый как C/С, связан с низкой активностью гена LCT, что приводит к потенциально ранней непереносимости Л. Именно при его выявлении пациентам регулярно исключают все молочные продукты. Но ведь генетика – это лишь предрасположенность! Важно сопоставить ее с клинической картиной.

Известно, что 70% взрослых лиц на земле имеют снижение активности Л. Но не у всех это проявляется симптомами.

Современная гастроэнтерология выделяет два состояния.

1)      Лактазная недостаточность (ЛН) – это описанное выше снижение активности фермента ЛА в тонкой кишке у взрослых лиц. Однако такое снижение даже у людей с генотипом С/С не бывает абсолютным.

Исследования показали, что большинство лиц с ЛН могут хорошо переносить до 12 г Л., если эта доза распределена в течение дня (Shaukat A, 2010). Симптомы у них не появляются, и рекомендовать исключение молочных продуктов не стоит.

2)      Второе состояние – это появление клинических проявлений (симптомов) непереносимости Л. у лиц, имеющих снижение активности фермента ЛА, после употребления молока или молочных продуктов. Такое состояние называется непереносимость лактозы (НЛ).

Именно при НЛ пациенты обычно испытывают неприятные ощущения после употребления «молочки»:

• вздутие живота и повышенное газообразование
• послабление стула вплоть до диареи
• тошнота
• дискомфорт или слабые боли в животе

Доза Л., которая у пациентов с НЛ может вызвать появление симптомов, индивидуальна для каждого пациента. Кто-то плохо переносит только молоко в объеме до 1 стакана в день, у кого-то творог вызывает типичных жалобы.

Практически всегда хорошо переносится твердый сыр, сливки, сливочное масло, в которых содержание Л. менее 1 г/100 г продукта.

Если пациент жалуется на то, что продукты или лекарства, в которых содержатся миллиграммы Л., вызывают нарушения стула, это не проявление ЛН. Абсолютный дефицит фермента ЛА во взрослом возрасте не развивается. Следует искать другую причину жалоб (чаще всего висцеральная гиперчувствительность и эффект ноцебо).

А может быть, все равно исключить «молочку» на всякий случай, а? Ведь говоря, что она вредна взрослым. Не надо отменять!

Существуют доказательства положительного влияния молока и молочных продуктов на здоровье человека, подтвержденное мета-анализами клинических исследований (а не выдумками сторонников превентейдж).

Регулярное достаточное потребление молока/молочных продуктов снижает риск развития рака толстой кишки, сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний. Эта продуктовая группа – важный источник кальция, что особенно ценно для лиц с остеопорозом.

Полное исключение молока и молочных продуктов даже пациентами с ЛН нецелесообразно. Альтернативой может быть подбор тех молочных продуктов, которые содержат мало лактозы в обычной порции или использование безлактозных молочных продуктов.