By Дмитрий in БК —

Как оценивать ремиссию болезни Крона?

💡
Источник: Харитонов Андрей Геннадьевич

17 ноября 2023 года опубликованы очередные практические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA). На этот раз речь шла об использовании биомаркеров в лечении болезни Крона (БК). Для тех, кто сомневается, что правильно распознал термин «биомаркеры», поясню: в этом случае мы говорим об анализах, которые позволяют оценить активность болезни. То есть в ремиссии она, или всё же нет.

Прежде чем перейдём к рассмотрению основных положений рекомендаций, напомню виды ремиссии при болезни Крона (это важно для понимания нижеследующего текста). Итак, ремиссия или неактивное заболевание, при БК может быть:

  • клиническая – нет симптомов болезни;
  • лабораторная – «биомаркеры» типа фекального кальпротектина (ФК) и С-реактивного белка (СРБ) в норме;
  • эндоскопическая – нет признаков активности по данным колоноскопии или изменения минимальны;
  • радиологическая – КТ-энтерография или МР-энтерография не видят активности БК.
  • гистологическая – возможно, когда-то мы будем говорить и о гистологической ремиссии при БК, но не сейчас.

Итак, к положениям рекомендаций. Я не буду цитировать их дословно, стараясь перевести сухой медицинский язык на человеческий там, где это возможно. Иногда буду комментировать.

Рекомендация 1. У пациентов с БК в симптоматической ремиссии AGA предлагает стратегию мониторинга, сочетающую биомаркеры и симптомы, а не полагающуюся только на симптомы.

Комментарий: Пациенты, которых необходимость постоянного контроля анализами беспокоит больше, чем  риск  обострения и прогрессирования заболевания, могут выбрать интервальный мониторинг на основе ТОЛЬКО симптомов.

Рекомендации по реализации:

• Интервальный мониторинг биомаркеров можно проводить каждые 6–12 месяцев у пациентов в клинической ремиссии.

• Мониторинг на основе биомаркеров может быть особенно полезен у пациентов, у которых биомаркеры ранее коррелировали с эндоскопической активностью заболевания.

Комментарий от Андрея Геннадьевича: недостаточно, чтобы просто исчезли симптомы БК на фоне лечения. Важно, чтобы и анализы, отражающие активность воспаления были в норме. Только тогда мы с большей уверенностью можем говорить о ремиссии.


Рекомендация 2: Пациентам с БК в клинической ремиссии с недавним подтверждением эндоскопической ремиссии (без каких-либо изменений в симптомах и на стабильной терапии) AGA предлагает использовать ФК <150 мкг/г и/или СРБ <5 мг/л, чтобы исключить активное воспаление и избежать оценки активности заболевания путём проведения эндоскопии.

Рекомендация 3. У пациентов с БК в клинической ремиссии без недавнего подтверждения эндоскопической ремиссии AGA предлагает эндоскопическое обследование для исключения активного воспаления, а не полагаться исключительно на ФК или СРБ.

Рекомендации по реализации:

• Эксперты посчитали, что недавнее подтверждение эндоскопической или радиологической ремиссии в идеале наступило в течение 3 лет.

• Радиологическая оценка активности заболевания (КТ- или МР-энтерография) может быть разумной альтернативой эндоскопическому обследованию у пациентов с преимущественно поражением тонкой кишки.

Комментарий от Андрея Геннадьевича: в положении 3 нам дали ответ, какой уровень ФК и СРБ следует расценивать как критерий ремиссии БК. Если симптомов нет несколько лет, а эндоскопия, КТ- или МР-энтерография давненько не выполнялись, подтвердите ремиссию этими исследованиями, не полагаясь только на нормальные уровни ФК и СРБ.


Рекомендация 4. У пациентов с БК в клинической ремиссии, с повышенными биомаркерами воспаления (ФК >150 мкг/г, СРБ >5 мг/л) АGА предполагает эндоскопическую оценку активности заболевания, а не эмпирическую коррекцию лечения.

Рекомендации по реализации:

• У пациентов с БК, находящихся в устойчивой клинической ремиссии, но с повышенными биомаркерами, повторное измерение биомаркеров (через 3–6 месяцев) может быть разумной альтернативой эндоскопическому (или радиологическому) исследованию, особенно если последнее было проведено недавно.

• Отсутствие нормализации биомаркеров (или постоянно повышенные биомаркеры) у пациентов, у которых симптомы недавно разрешились после первоначального лечения симптоматически активной БК, вероятно, предполагает активное воспаление и может требовать корректировки лечения без необходимости эндоскопической (или радиологической) оценки.

Комментарий от Андрея Геннадьевича: у вас всё хорошо по симптомам, но повысился ФК и/или СРБ? Возможно, есть воспаление в кишке. Но это неточно. Лучше перепроверить. Я своим пациентам предлагаю сдать анализ через 4-8 недель и снова оценить результат. Если такой пациент давно не выполнял колоноскопии, лучше выполнить. Если повышение кальпротектина/СРБ случилось после недавнего успешного лечения обострения, то скорее всего нужно усилить терапию, не осматривая повторно кишку.


Резюме: в этом блоке эксперты AGA поведали нам, как наблюдать пациента в ремиссии БК. Теперь переходим к БК в обострении.


Рекомендация 5. У пациентов с активной БК AGA предлагает стратегию оценки и корректировки лечения на основе биомаркеров, а не полагаться только на симптомы.

Комментарий: Пациенты, которых необходимость постоянного контроля анализами беспокоит больше, чем  риск  ухудшения состояния и неэффективности лечения, могут выбрать интервальный мониторинг на основе ТОЛЬКО симптомов.

Рекомендации по реализации:

• Интервальную оценку биомаркеров и корректировку лечения можно проводить каждые 2–4 месяца у пациентов, получающих лечение по поводу активной БК.

• После исчезновения симптомов (и нормализации биомаркеров) следует провести эндоскопическую (и/или радиологическую) оценку, чтобы исключить активное воспаление, обычно через 6–12 месяцев после начала или корректировки лечения. Затем пациент может перейти к рекомендациям для пациентов в симптоматической ремиссии (положения 1-4).

Комментарий от Андрея Геннадьевича: Я своим пациентам даю рекомендации по контролю уровня ФК через 8 недель после начала терапии. И да, если всё идёт хорошо и лечение эффективно, колоноскопия показана не ранее, чем через 6 месяцев.

Рекомендации 6-9.

Не буду утомлять вас обилием текста, поэтому дам общую характеристику этих положений. Эксперты AGA пытались понять, есть ли какие-то значения СРБ и ФК, которые позволят без проведения колоноскопии корректировать лечение БК, которая совсем недавно была активна, улучшилась, но потом что-то пошло не так? В большинстве случаев колоноскопия всё же потребуется. Например, симптомы есть, а биомаркеры в норме. А вот в случае умеренно выраженных и тяжелых симптомов, когда ФК >150 мкг/г И СРБ >5 мг/л, можно обойтись без колоноскопии и скорректировать лечение.

Другие положения можно найти по ссылке:

https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(23)05064-3/fulltext

Простите, что было нудно, но это было нужно.