Антидепрессанты при синдроме раздражённого кишечника

Сегодня поговорим о лечении синдрома раздраженного кишечника (СРК). Что делать, когда терапия первой линии не помогает? «Лидеры мнений» толкаются в очереди за право первыми прочитать доклад за спонсорством одной известной компании и включают во всевозможные рекомендации один популярный препарат. Пациенты курсируют от врача к врачу, меняя неработающие пробиотики на еще менее эффективную гомеопатию (не сами, конечно, им меняют). А те временем многие гастроэнтерологи вопрошают: чем же лечить СРК дальше?

И ведь не воспользуешься российскими рекомендациями, ибо сказано там «психотропные препараты (антидепрессанты (АД)) применяют для коррекции эмоциональных нарушений, … а также для уменьшения выраженности боли в животе». Как это поможет врачу? С какого препарата начать, какие дозы использовать?

Во всем мире АД являются важной опцией лечения СРК. Не с первого обращения пациента к врачу, но и не через годы хождения по кругам ада. Стигматизированная в СССР и России группа препаратов многими гастроэнтерологами даже не рассматривается как вариант лечения СРК, а если и рассматривается, то как «терапия отчаяния». Не мудрено, ведь в наших рекомендациях об АД две строчки, где-то на задворках многостраничного текста.

А если пациенту АД и рекомендуются, то прежде всего для «лечения головы». Мол, придумываете себе боль, поэтому и нужен психиатр. А между тем, пациент с СРК испытывает вполне реальные болевые ощущения, даже если в кишке ничего не находят. Все дело в феномене «висцеральной гиперчувствительности» (ВГ), когда нервные окончания толстой кишки воспринимают все сигналы из ее просвета как очень сильные и парадоксальные (неболевые стимулы вызывают боль). Именно для коррекции ВГ и назначаются АД в первую очередь. Второй их эффект – снижение уровня тревоги и лечение депрессии. Два этих состояния усиливают явления ВГ и поддерживают сохранение симптомов при СРК.

Наиболее актуальными международными рекомендациями по лечению СРК являются американские (АР), британские (БР), канадские (КР) и японские (ЯР), и в каждой из них уделено внимание АД. И только лишь БР рассматривают АД как терапию второй линии. Остальные просто говорят об эффективности/неэффективности при СРК.

Какие АД могут быть полезны пациентам с СРК и как их применять?

• При СРК рекомендуются две основных группы АД: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические АД (ТЦА). В последние годы изучается возможность применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН).
• Подчеркивается, что АД прежде всего назначаются для купирования ВГ, и при СРК они часто бывают эффективны в дозах гораздо меньших, чем принято использовать для лечения депрессии и психиатрических заболеваний. Соответственно, и переносимость препаратов лучше.
• АД желательно назначать с низких или стандартных доз, при неэффективности наращивая дозировку. Следует помнить, что первые 2-3 недели приема АД – период вероятных побочных реакций, которые желательно «переждать». Эффект от лечения ожидается не ранее месяца от начала приема препарата в полной дозе (хотя может наступить и раньше).
• АД имеют своеобразный «порог эффективности», т.е. отсутствие эффекта от приема в половинных или еще меньших дозах.
• Ввиду возможности парадоксального усиления тревоги и нарушений сна на старте лечения некоторыми АД их принято комбинировать с противотревожными препаратами (анксиолитиками) в первые 4 недели.
• Средняя продолжительность терапии АД при СРК – 12 месяцев.
• Боязнь развившихся побочных явлений (и быстрая отмена лекарства), короткие курсы АД, недостаточная доза препарата гораздо чаще являются причиной неэффективности лечения, чем тяжесть течения СРК.
• Наконец, важно помнить, что АД не вызывают зависимости, появление симптомов СРК при их отмене просто говорит о хроническом характере течения болезни.

Теперь рассмотрим доказательную базу каждой описанной выше группы АД.

1)СИОЗС при СРК

• Входят в несколько клинических рекомендаций по лечению СРК (БР, ЯР, КР). При этом АР от 2022 года исключили СИОЗС ввиду их якобы недостаточной эффективности. СИОЗС включены в клинические рекомендации Минздрава России по лечению СРК от 2021 года.
• Зарубежные экспертные группы ссылаются на один и тот же мета-анализ [PMID: 30177784], в котором показана эффективность СИОЗС в отношении симптомов СРК в целом (55% vs 33% в группе плацебо, NNT = 5), но не боли в животе (45% vs 26% в группе плацебо).
• Зарегистрированные в России СИОЗС - циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, последние 5 используются чаще всего. Международные клинические рекомендации не сообщают о большей эффективности того или иного СИОЗС, однако в исследованиях чаще оценивались циталопрам, пароксетин и флуоксетин.
• Выбор СИОЗС при лечении СРК по всей видимости будет определяться наличием сопутствующей патологии, переносимостью (лучше у эсциталопрама и сертралина) и доминированием симптомов СРК. Так, при преобладании запоров можно сделать выбор в сторону сертралина (при диарее работает тоже), а в случае диарейного варианта СРК – остановиться например на эсциталопраме.
• Точных рекомендаций по начальным дозам СИОЗС при лечении в рекомендациях СРК нет. Но вы же и не думали, что я в общем доступе напишу дозировки препаратов? При СРК в большинстве случаев эффективны стандартные дозы СИОЗС.
• СИОЗС также являются основными препаратами для купирования тревоги и лечения депрессии, которые часто наблюдаются у лиц с СРК.

2) ТЦА при СРК

• Входят в несколько клинических рекомендаций по лечению СРК (АР, БР, ЯР, КР). ТЦА включены в клинические рекомендации Минздрава России по СРК от 2021 года.
• Мета-анализ [PMID: 30177784] показал эффективность ТЦА в отношении симптомов СРК в целом (57% vs 36% в группе плацебо, NNT = 5) и отдельно в отношении боли в животе (59% vs 28% в группе плацебо, NNT = 4). Наиболее частыми побочными эффектами были сонливость, сухость во рту, запор.
• Говоря о ТЦА, прежде всего имеют в виду амитриптилин, хотя были контролируемые исследования с имипрамином, дезипрамином и тримипрамином.
• ТЦА обычно используются при преобладании диарейного синдрома и выраженных болях в животе. У пациентов с преобладанием запоров амитриптилин может усугубить задержку стула, однако это не основание для заведомого исключения ТЦА из схемы лечения при данной формы СРК.
• Для купирования симптомов СРК нередко бывают эффективны даже низкие дозы ТЦА.
• ТЦА чаще переносятся хуже, чем СИОЗС, однако ввиду использования низких доз амитриптилина в лечении СРК это преимущество СИОЗС может быть нивелировано.

3) СИОЗСН при СРК

• Проведено одно плацебо-контролируемое исследование СИОЗСН (венлафаксин) при СРК – препарат показал эффективность в уменьшении симптомов заболевания, выраженности тревоги, депрессии и повышения качества жизни [PMID: 33912225];
• Также одно исследование посвящено оценке эффективности дулоксетина – антидепрессанта из группы СИОЗСН: препарат был эффективен у лиц с СРК с преобладанием диареи [PMID: 34476222];
• Имеется хорошая доказательная база в отношении эффективности СИОЗСН при хронических болевых синдромах (например, фибромиалгия и синдром тазовой боли), которые часто ассоциированы с СРК;
• В настоящее время данные препараты не включены ни в одни клинические рекомендации, однако в последних АР от 2022 году СИОЗСН упоминаются как перспективные препараты для лечения СРК.

4) Тетрациклические антидепрессанты

• Миртазапин в плацебо-контролируемом исследовании у лиц с СРК с преобладанием диареи был эффективнее плацебо в купировании болей в животе, императивности позывов на дефекацию, урежении частоты стула и нормализации его консистенции. Не было получено различий с плацебо в отношении вздутия живота [PMID: 33536043]. Интересно, что в экспериментальном исследовании на собаках миртазапин ускорял толстокишечный транзит, при этом не влияя на моторику тонкой кишки [PMID: 24627566].

Миртазапин не включен в клинические рекомендации по лечению СРК и может назначаться при этом заболевании только off-label.

НЕ ЯВЛЯЮТСЯ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ сульпирид («Эглонил»), «Афобазол», «Фенибут», «Грандаксин», «Тералиджен», «Тенотен» (это вообще позорная гомеопатия) и другие часто используемые средства.

НЕ КУПИРУЕТ болевую чувствительность и не лечит тревогу и депрессию тразодон.

Может ли гастроэнтеролог выписывать АД?

Может! Берется обычный рецептурный бланк формы № 107-1/у и выписывается АД, На другом бланке – анксиолитик.

Было бы неплохо иметь в контактах хорошего психотерапевта/психиатра или грамотного невролога, который может рассказать про особенности этих препаратов.

Коллеги-гастроэнтерологи, пора уже начинать назначать АД при СРК (по показаниям, конечно, не всем подряд!). Пациентов, которым не помогают препараты первой линии, с каждым годом становится все больше, и когда-нибудь они придут к вам. Пробуйте, дорогу осилит идущий.

Запаситесь опросниками для выявления депрессии. При подозрении на нее – отправляйте пациента к психотерапевту/психиатру. Не уверены в наличии у пациента биполярного аффективного расстройства? Тут тоже поможет хороший психиатр.